第二部分 临床医疗、医技人员应知应会

1．临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？

答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前3位病种、重点病种、前3位手术、重点手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室发展与规划、科研方向、本年度不良事件、投诉纠纷是呼和浩特哪有做人流小门诊的改进情况等。

2．作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？（科主任掌握）

答：科室质量与安全管理小组制定科室年度医疗质量与安全管理工作计划、质控指标和实施措施，小组讨论确定后，组织实施，分析科室医疗质量与安全管理成效与不足，查找原因，确定改进措施，督查不断改进。

3．科室目前存在是呼和浩特哪有做人流小门诊的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？（科主任掌握）

结合本科室实际情况回答，如近期抗生素使用率明显增加、医疗投诉问题、不良事件情况、临床路径入组率、非计划再次手术问题、疑难危重病人情况、住院超过30天病人是呼和浩特哪有做人流小门诊的原因及原因分析与解决措施。

4．科室质量与安全管理小组的成员有哪些？各有什么职责？

答：(1)成员有科主任、护士长、质控医生、质控护士等，科主任是第一责任人；

（2）回答各自职责。

5．简述《患者安全目标》十项内容？

答：（1）确立查对制度，识别患者身份。

（2）确立在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序、步骤；

（3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（4）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

（5）特殊药物的管理，提高用药安全；

（6）临床 “危急值”报告制度；

（7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；

（8）防范与减少患者压疮发生；

（9）妥善处理医疗安全（不良）事件；

（10）患者参与医疗安全。

6．我院对口支援医院有哪些？

答：我院对口支援融水妇幼保健院、三江妇幼保健院、河池凤山妇幼保健院。我院将参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容，明确规定“医师晋升主治或副主任医师职称前到基层医院服务累计达半年”。

7．什么是预约诊疗服务？预约诊疗服务有哪几种形式？

答：（1）预约诊疗服务是以病人为中心开展医疗服务的重要改革措施，对于方便群众就医、提高医疗服务水平具有重大意义。医院施行预约诊疗服务，有利于患者进行就医咨询，提前安排就医计划，减少候诊时间，也有利于医院提升管理水平，提高工作效率和医疗质量，降低医疗安全风险。

（2）我院预约诊疗服务有：现场预约（门诊服务台、分诊台、自助）、电话预约（预约电话0772-2893333）、网络预约、医师诊室预约。

8．急诊绿色通道的重点病种有哪些？抢救协作、协调机制的主要内容有哪些？

答：急诊绿色通道的重点病种：高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血，儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症。

急诊绿色通道抢救协作、协调机制的主要内容有：(1)首诊负责制；(2)先抢救、后付费；(3)急会诊制度、优先入院；(4)多科协作。

9．医院规定的本科室的平均住院日是多少？科室实际是多少？（科主任掌握）？

回答本科室的平均住院日指标及实际完成情况。

10．什么是“三基三严”？

答：三基：基本理论、基本知识、基本技术；三严：严格要求、严谨态度、严肃作风。

11．危重患者的抢救工作由谁主持？

答：危重患者的抢救工作，原则上由科主任、正（副）主任医师负责并主持。科主任和正（副）主任医师不在时，由现场职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时报告科主任或正（副）主任医师指导抢救。特殊患者或者需要跨科协同的重大抢救应及时报告医务科（非正常上班时间报告总值班）、护理部、业务副院长，以便组织相关科室共同进行抢救工作。

12．抢救过程如何进行记录？

答：抢救的过程由责任医师及时、详实、准确记录在病程记录中，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

13．疑难病例讨论适用于哪些情况？

答：入院2周尚诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；下病危1周以上病情仍不稳定或者需要多科协作抢救病例；科室认为必须讨论的其他病例。

14．死亡病例讨论的时限及要求？

答：（1）凡死亡病例科内均应进行讨论；

（2）应在患者死亡后7天之内进行；特殊病例应当及时讨论。

15．会诊根据患者病情缓急程度如何分类？

答：急会诊和一般会诊。

16．会诊的时限及人员要求如何？

答：（1）一般会诊：一般由主管医师提出，会诊申请由上级医师审签。应邀科室安排主治医师或主治以上职称的医师必须在48小时内完成会诊任务，并填写会诊记录。会诊时，申请会诊的医师应陪诊；

（2）急会诊时，会诊医师须在10分钟内到达现场会诊。被邀请科室主治及以上医师不在时，由值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向上级医师或主任、副主任汇报，不能处理者，应请上级医师再次会诊；

（3）院内多科联合会诊（院内大会诊）：由科室主任提出，申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角上写明“全院会诊”字样，交给医务科，由医务科通知应邀请科室，应邀科室应由主任或高年资主治医师参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。

17．医务人员在对患者或患者代理人履行告知时容易忽略的问题是什么？

答：医务人员尊重患者的知情选择权利，除需进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知外，尽可能提供可替代诊疗方案。

18．什么是临床危急值？

答：危急值是指某项或某类检验的异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

19．危急值报告应注意的问题有哪些？

答：（1）接收人员必须是具备相应岗位上岗资格的医护人员，如其他人员在接到临床危急值电话报告时应请相关具备资格的人员接听电话；（2）记录的报告时间必须具体到分钟；（3）应及时完成以下记录：① 对病人危急值的处理应及时在病程（6小时内）或门诊病历上记录，② 填写《临床检验（检查）危急值报告登记本》。

20．我院危急值有什么项目？

答：医技科室危急值报告范围

一、检验科“危急值”的报告范围（2017年9月修订）

备注：培养三级报告制度：

(1)一级报告：血培养报阳，进行血涂片镜检并报告危急值；（危急值只需记录该条内容）

(2)二级报告：口头报告血培养初步直接药敏；（临床有需要时才做）

(3)三级报告：报告最终鉴定和药敏报告；

根据临床实际工作要求，临床医生提出建议，血培养只报告两次，即初始涂片报告和最终报告，如临床有需求，可以要求实验室对血标本进行初步药敏试验并报告。

二、病理科

1、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

2、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

3、病理诊断内容更改时。

三、超声科“危急值”项目及报告范围

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；     

2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；

3、考虑急性坏死性胰腺炎；           

4、宫外孕破裂并腹腔内出血（出血量较大）；        

5、中晚期妊娠出现胎盘早剥征象，前置胎盘并出血；

6、四肢深动脉及深静脉急性栓塞；

7、急性肥厚性心脏病；全心扩大合并急性心衰（重度）；

8、大量心包积液合并心包填塞征象；

9、肠梗阻；

10、肠套叠；

11、肠扭转；

12、腹股沟嵌顿疝；

13、睾丸扭转。

四、心电图“危急值”报告范围

1、心脏停搏；

2、急性心肌梗死；

3、致命性心律失常；

4、心室扑动、颤动；

5、室性心动过速；

6、多源性、RonT型室性早搏；

7、频发室性早搏并QT间期延长；

8、预激综合征伴快速心室率心房颤动；

9、心室率大于180次/分的心动过速；

10、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； 

11、心室率小于40次/分的心动过缓；       

12、大于2秒的心室停搏。

五、影像科“危急值”项目及报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；      

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓损伤。

3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死 ④NRDS、ARDS。

4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：①食道异物；②急腹症；（消化道穿孔、急性绞窄性肠梗阻、NEC）③巨结肠危象④食道造影钡剂呛入气管及肺内；⑤肝胰脾肾等腹腔脏器出血。

6、颌面部五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。

21．临床科室接获危急值后如何处理？

答：临床科室接电话人员在确认危急值无误后应立即将危急值结果转告值班医师或主管医师，并有记录签名。主管医生或值班医生分析该检测结果：若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻（最迟不超过20分钟）采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。与患者的临床病情不相符时，应进一步对病人进行检查并关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。实施抢救措施前，应及时与患方沟通，并6小时内在病程记录中记录收到“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施（包括与病人的谈话记录）。

22．什么是医疗安全（不良）事件？如何分级？

答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

医疗安全（不良）事件分级：

（1）I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（4）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

23．我院医疗安全（不良）事件有多少种？

答：分为17类：（1）诊断不良事件；（2）治疗不良事件；（3）药物调剂不良事件；（4）辅助诊查输血不良事件；（5）设备器械不良事件；（6）辅助检查不良事件；（7）基础护理事件；（8）手术相关事件；(9）医患沟通事件；(10)营养与饮食事件；(11)物品运送事件；(12)放射安全事件；(13)诊疗记录事件；(14)知情同意事件；(15)医护安全事件；(16)不作为事件；(17)其它事件。

24．医疗安全不良事件如何报告？

答：Ⅰ、Ⅱ级不良事件要求24～48小时内上报；Ⅲ、Ⅳ级不良事件要求5日内上报。科室填写《医疗安全（不良）事件报告表》，通过院内0A上报医务科。紧急电话报告：仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、非预期死亡等）紧急情况使用，上班时间向医务科联系电话2801106（城中院区）、2205007（柳东院区），非上班时间向医院总值班报告（联系电话：13977270061（城中院区）、17707727619（柳东院区），医务科或总值班须立即赴现场调查、处理，同时将情况报告主管院长。上报科室在紧急电话报告后填写《医疗安全（不良）事件报告表》OA上报医务科。

25．我院医疗安全（不良）事件处理流程？

答：处理流程：相应的各职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，并将不良事件的处理经过及结果书面报告到医务科。

26．医院对医疗安全（不良）事件上报有无奖励措施？

答：医院鼓励员工主动报告医疗不良事件，每报一例，奖励10元。对于及时报告并有效阻止Ⅰ、Ⅱ级医疗安全不良事件等重大安全事故发生的报告者，分别给予1000元、500元现金奖励。

27．对医疗安全（不良）事件隐瞒不报是否会受处罚？

答：对隐瞒不报的Ⅰ、Ⅱ级医疗安全不良事件，一经查实，分别给予当事科室或个人处罚。

28．医疗安全不良事件报告原则是什么？

答：1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

29．医疗核心制度包括哪些？

答：一、首诊负责制

二、三级医师查房制度

三、会诊制度

四、疑难病例讨论制度

五、急危重病人抢救制度

六、手术分级管理制度

七、术前讨论制度

八、新技术和新项目准入制度

九、临床用血审核制度

十、抗菌药物分级管理制度

十一、查对制度

十二、手术安全核查制度

十三、分级护理制度

十四、危急值报告制度

十五、死亡病例讨论制度

十六、值班和交接班制度

十七、病历管理制度

十八、信息安全管理制度

30．什么是首诊负责制？

答：首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

31．三级医师负责制中分别是指哪三级医师？

答：（1）三级医师即副主任医师、主任医师；

（2）二级医师即主治医师；

（3）一级医师即住院医师。

32．三级医师查房频次要求？

答：(1)科主任、主任医师、副主任医师：每周查房1～2次，新入院病人三日内必须有1次。；

（2）主治医师：每日查房1次；

（3）住院医师：对所管的病人每日至少查房2次，对危重病人、新入院病人、手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。

33．什么情况下需要履行书面知情同意手续？什么情况下使用授权委托书？

答：实施各种手术及麻醉；有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；临床试验性检查和治疗；对死因不明或有异议需尸检；其他需要事后证明已得到病人（或相关人）认可的事项等均要履行书面知情同意手续，要求知情同意书签署规范、内容完整。

以下情况需签署授权委托书：

（1）在医疗活动中，部分疾病导致无法行使知情选择权（患者未年满18周岁，昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使；

（2）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》，被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

34．我院医疗技术管理有哪些主要要求？

答：（1）我院医疗技术由医务科进行管理。

（2）医疗技术分3类：

第一类是指安全性、有效性确认，医疗机构通过常规管理，在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类是指安全性、有效性确认，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。

第三类是指涉及伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经过规范的临床实验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；国家卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（3）科室开展新医疗技术前必须向医务科提出申请，按有关规定进行。

（4）医院对医生开展的手术、麻醉、介入、腔镜、内镜等医疗技术进行分级授权管理。

（5）重大手术、非计划再次手术术前必须按有关规定向医务科报告并办理相关手续。

35．我院开展临床新技术、新项目需经哪个部门审批？

答：由医务科组织医院学术委员会审批，新技术、新项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

36．对临床诊疗规范有何规定？

答：（1）临床诊疗规范是医院诊疗活动的依据，并定期更新；

（2）医务人员必须参加以临床诊疗规范为核心的“三基”培训和考核。

三甲办